Este apartado recoge cuestiones relacionadas con la capacidad física del usuario frente a la activación de pulsadores con acciones simples: presión, soplo, sonido, etc. Será obligatorio llevarlo a cabo cuando no se haya encontrado un acceso eficiente ni al teclado, ni al ratón, ni mediante el habla. También será obligatorio valorarlo cuando se aconseja la utilización de pulsador ante problemas de identificación de la acción con su efecto.
En cualquier otro caso se puede opcionalmente valorar el acceso con pulsador, pero evítese siempre que se disponga de un acceso más estándar (teclado o ratón). Será interesante valorarlo cuando el usuario ha mostrado dificultades en la activación de los botones del ratón; en este caso, la valoración debe llevarse a cabo manteniendo el ratón en el modo de acceso que se ha seleccionado (mano, cabeza o pie) a fin de determinar el pulsador más adecuado sin que interaccione con el ratón. También será interesante valorar pulsadores cuando el usuario es capaz de identificar la causa que produce un efecto concreto pero tiene muy limitadas otras capacidades cognitivas.
Es importante que la valoración se haga respetando las indicaciones dadas en Preparación de la sesión de valoración: control de la postura, posición del pulsador, etc. Para situar el pulsador en la posición más adecuada se puede utilizar la mesa, la bandeja de la silla de ruedas, un soporte articulado o un soporte tipo babero. El soporte debe estar firmemente anclado para que no se mueva al accionar el pulsador. El pulsador también debe estar sujeto con firmeza al soporte/mesa, por ejemplo, empleando Velcro.
Dependiendo del movimiento que el usuario va a realizar, el pulsador deberá seleccionarse con el tamaño y la resistencia más aconsejables. Además, se puede proteger el pulsador con material almohadillado para evitar que el usuario puede dañarse con los cantos, sobre todo, si se activa con la cabeza. Para proteger el pulsador de la humedad provocada por la saliva del usuario puede ser recomendable cubrirlo con material plástico flexible (de no protegerse, el pulsador puede oxidarse y dejar de funcionar o deteriorarse).
Por otra parte, el pulsador no es un dispositivo de acceso estándar al ordenador (los dispositivos estándar son el teclado y el ratón). Por tanto, debe adaptarse el ordenador para que lo reconozca como el dispositivo con que el usuario envía las ordenes. Esta adaptación consta de dos elementos:
- Caja de conexión o adaptación similar para el conexionado físico del pulsador al ordenador.
- Programas informáticos adaptados a pulsador que se encarguen de detectar las pulsaciones y transmitir/ejecutar las ordenes correspondientes.
Respecto a la adaptación de la conexión física del pulsador, no existe un estándar y depende exclusivamente del programa adaptado con el que se va a trabajar. Las posibilidades son:
- Caja de conexión a puerto serie.
- Caja de conexión a puerto paralelo.
- Utilización del clic de ratón.
- Utilización de otro botón del ratón o de un botón del joystick.
- Utilización del teclado como pulsador. Puede anular todo el teclado o sólo alguna tecla.
Por tanto, como esta adaptación no está estandarizada se puede necesitar tener más de una. El pulsador se tendrá que ir intercambiando de una a otra adaptación dependiendo del programa que utilice el usuario. La adaptación deberá conectarse previamente al ordenador, reemplazando a la que estuviera conectada en el puerto que utiliza. (El pulsador se ha estandarizado con un conector tipo jack de 3'5 mm. Aun así, de no coincidir en tamaño o tipo con la caja de conexión podrá utilizarse un conversor.)
En cuanto a los programas que se pueden llegar a manejar con el pulsador tenemos:
- Programas convencionales que se manejan con ratón, donde el profesional mueve el ratón y el usuario de pulsador hace el clic. Se requiere la adaptación del botón del clic del ratón para poder conectar el pulsador. Para la valoración será interesante disponer de dos o tres programas de este tipo, variando el nivel de conocimientos y temática que tratan. Es especialmente útil para la valoración inicial del pulsador, puesto que el aprendizaje es más sencillo y no se exige el control de un barrido automático. El usuario deberá activar el pulsador cuando reciba una indicación del profesional.
- Programas de carácter educativo adaptados expresamente a pulsador (incluyendo los procesadores de texto adaptados). Para la valoración será interesante disponer de dos o tres programas de este tipo, variando el nivel de conocimientos y temática que tratan. Deben disponer de barrido automático (el usuario debe esperar hasta que el barrido resalta la opción que le interesa y en ese momento activar su pulsador) y de barrido manual para dos pulsadores (no existe un movimiento automático del sistema de barrido sino que debe dirigirse con los pulsadores). También debe disponer de regulación de la velocidad de barrido.
- Programas de acceso que permiten utilizar cualquier programa convencional. Estos programas pueden ser un teclado virtual, un ratón virtual o ambos. En pantalla se representan las opciones del teclado/ratón. Puede ser interesante disponer de alguno de estos programas para la valoración de adultos con buen nivel cognitivo.
- Herramientas para configurar un barrido sobre una aplicación convencional. Por ejemplo, permiten definir puntos de la pantalla que el puntero del ratón irá barriendo automáticamente hasta que se active el pulsador; en ese momento, se realiza un clic sobre el objeto donde está situado el puntero.
- Acceso a través de código Morse. Implica el aprendizaje de los códigos y el control sobre el tiempo que se mantiene el pulsador activo para distinguir el punto de la raya. Puede ser interesante disponer de este acceso para valorar el control de tiempo cuando el usuario no ha demostrado ser capaz de manejar un barrido automático y tiene un buen nivel cognitivo.
Las acciones simples que se valoran en este apartado se muestran en la siguiente lista:
- Mano (derecha e izquierda)
- Movimiento arriba/abajo
- Movimiento adelante/atrás
- Movimiento lateral
- Movimiento de dedos
- Brazo (derecho e izquierdo)
- Movimiento del codo atrás y/o lateral
- Movimiento del hombro arriba/abajo
- Cabeza
- Movimiento de cabeza atrás
- Movimiento de cabeza arriba/abajo
- Movimiento de cabeza lateral
- Movimiento de labios
- Movimiento de lengua
- Agarre con labios o dientes
- Parpadeo
- Movimiento de cejas
- Gesto/mueca (pequeño movimiento muscular)
- Soplo
- Sonido
- Pierna (derecha e izquierda)
- Movimiento exterior con la rodilla
- Movimiento interior con la rodilla
- Pie (derecho e izquierdo)
- Movimiento de la punta arriba/abajo
- Movimiento del pie arriba/abajo
- Movimiento del pie adelante/atrás
- Movimiento del pie lateral
Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones a la hora de valorar cada uno de estas acciones:
- Pulsador de mano para movimiento arriba/abajo
- Se utilizará un pulsador de tipo presión con la palanca (parte sobre la que se realiza la presión) situada en la zona superior. Si el movimiento es brusco debe consultar con el terapeuta la conveniencia de utilizarlo.
- Pulsador de mano para movimiento adelante/atrás
- Se utilizará un pulsador de tipo presión con la palanca situada en la zona frontal. Este tipo de movimiento permite que el usuario apoye la muñeca/antebrazo; en general, requiere menor esfuerzo que el movimiento arriba/abajo puesto que afecta menos la fuerza de gravedad.
- Pulsador de mano para movimiento lateral
- Se utilizará un pulsador de tipo presión con la palanca situada en un lateral. Este tipo de movimiento permite que el usuario apoye la muñeca/antebrazo; en general, requiere menor esfuerzo que el movimiento arriba/abajo puesto que afecta menos la fuerza de gravedad.
- Pulsador para movimiento de uno o varios dedos
- Se pueden utilizar varios tipos de pulsadores: pulsador de presión, pulsador de mercurio o pulsador sensor muscular. El pulsador de presión es el más convencional, fácil de encontrar y económico. Debe ser muy sensible, es decir, que con muy poca fuerza se active. Puede tener forma de varilla.
- Pulsador de codo para movimiento atrás/lateral
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. Si no hay mucha precisión en el movimiento, es decir, varía la dirección en que se realiza, también se puede emplear un pulsador de cuerda. Es conveniente que el antebrazo esté apoyado y el movimiento del codo sea un desplazamiento sin elevación.
- Pulsador de hombro para movimiento arriba/abajo
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. Este movimiento se realiza con el músculo trapecio superior que frecuentemente está muy forzado y tiende a la contractura. Además, en personas con una lesión cerebral este movimiento favorece un patrón patológico. Por ello, se recomienda no usar este movimiento a menos que sea absolutamente imprescindible.
- Pulsador de cabeza para movimientos adelante/atrás, arriba/abajo y lateral a la derecha o a la izquierda
-
Se utilizará un pulsador de tipo presión. En personas con lesión cerebral en las que persistan reflejos posturales primitivos los movimientos de la cabeza pueden desencadenar patrones de movimiento patológicos en el resto del cuerpo. Se recomienda que el terapeuta asesore sobre la conveniencia de utilizar estos movimientos o la posibilidad de elegir un rango de acción donde no se produzcan reflejos.
En el movimiento adelante/atrás, para que el usuario pueda mantener la cabeza apoyada en posición de reposo, se aconseja combinarlo con el modo inverso de activación (se activa al liberar).
- Pulsador de boca para movimiento de labios
- Podemos elegirlo de varios tipos: pulsador de tipo presión o pulsador sensor muscular. El pulsador de presión es el más convencional, fácil de encontrar y económico. Se puede elegir de tipo varilla. Debe ser muy sensible. Se activa con una ligera presión de los labios.
- Pulsador de boca para movimiento de lengua
- Podemos elegirlo de varios tipos: pulsador de tipo presión o pulsador de humedad. El pulsador de presión es el más convencional, fácil de encontrar y económico. Se puede elegir de tipo varilla. Debe ser muy sensible. Se activa con una ligera presión de la lengua.
- Pulsador de boca para agarre con labios o dientes
- Podemos elegirlo de varios tipos: pulsador con perilla. (se activa al presionar la perilla con los diente) o pulsador tipo varilla flexible (se activa cuando se flexiona la varilla).
- Pulsador para parpadeo
- Se utilizará un pulsador tipo sensor muscular. Se sujeta próximo al ojo o en el párpado, de forma que detecte el movimiento al parpadear.
- Pulsador para movimiento de cejas
- Se utilizará un pulsador tipo sensor muscular. Se sujeta cerca de la ceja, de forma que detecte su movimiento.
- Pulsador para detectar una mueca o cualquier pequeño movimiento muscular
- Se utilizará un pulsador tipo sensor muscular. Se sujeta cerca del músculo que se va a contraer, de forma que detecte su movimiento.
- Pulsador de soplo
- Se utilizará un pulsador que se activa al soplar. Suele llevar una pipeta que hay que sujetar con los labios al soplar. El control del soplo puede producir rápidamente cansancio.
- Pulsador de sonido
- Pulsador que se activa al emitir un sonido. No tiene que ser una palabra correctamente pronunciada, puede ser cualquier tipo de sonido. Incluso el sonido producido al soplar o aspirar puede llegar a activarlo.
- Pulsador de rodilla o muslo para movimiento lateral interior
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. Si el movimiento es brusco se debe consultar con el terapeuta la conveniencia de utilizarlo.
- Pulsador de rodilla o muslo para movimiento lateral exterior
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. Debemos asegurarnos que el usuario regresa a la posición de reposo sin dificultad porque se puede estar favoreciendo un movimiento que en algunos casos es patológico. Consultar al terapeuta antes de utilizar este movimiento.
- Pulsador de pie para movimiento arriba/abajo de la punta del pie
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. El usuario debe mantener el talón apoyado y levantar la punta del pie cuando quiera activar el pulsador.
- Pulsador de pie para movimiento arriba/abajo
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. El usuario levanta la punta del pie o todo el pie cuando quiere activar el pulsador.
- Pulsador de pie para movimiento adelante/atrás
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. Si el movimiento es brusco se debe consultar con el terapeuta la conveniencia de utilizarlo.
- Pulsador de pie para movimiento lateral
- Se utilizará un pulsador de tipo presión. Si el movimiento es brusco se debe consultar con el terapeuta la conveniencia de utilizarlo.
Cuándo debe valorarse
Puesto que son muchas las acciones que se pueden valorar se recomienda centrarse en aquellas que mejor controle el usuario. En general, bastará con evaluar dos o tres acciones que el usuario controla sin dificultad. Si presenta cansancio o movimientos involuntarios puede será aconsejable realizar una valoración más completa.
Además de las observaciones que ya se han dado en el apartado anterior, cuando el usuario pueda manejar el pulsador con movimientos de diferentes zonas del cuerpo debemos valorar las acciones más idóneas atendiendo a varias consideraciones:
- Consultar al usuario su opinión sobre las acciones que le resulten más eficaces y cómodas de realizar.
- Elegir aquellas zonas del cuerpo con las que el usuario presenta mayor precisión, mayor velocidad, regresa a la posición de partida sin problemas y le producen menos cansancio:
- El movimiento con el pie es menos preciso.
- El movimiento de mano con el antebrazo apoyado (lateral o delante/atrás) produce menos cansancio.
- El movimiento hacia atrás es el más difícil que se puede realizar con la cabeza y puede provocar extensión del cuerpo.
- El control del soplo es muy cansado.
- La utilización del pulsador de sonido puede impedir la comunicación oral del usuario y producir molestias a otros usuarios.
- La utilización de un pulsador de boca puede impedir la comunicación oral del usuario, provocar cansancio y ser poco higiénico.
- Elegir aquellas que se acercan más a un acceso estándar. El acceso con la mano es el más estándar.
- Elegir aquellas que permitan una visión conjunta del pulsador y la pantalla. La localización para pie impide la visión del pulsador.
- Elegir aquellas donde haya menor alteración de la sensibilidad táctil.
- Elegir aquellas con las que se presenten menos reacciones asociadas. (Consulte las observaciones sobre cada pulsador.)
- No elegir movimientos involuntarios o reflejos debidos a espasticidad, temblor o atetosis.
Qué se valora
La mayoría de las cuestiones que deben plantearse en el uso del pulsador afectan a cualquiera de los modos de acceso. Estas cuestiones se pueden agrupar en: valoración global del movimiento, dificultades al activar el pulsador y respuesta temporal. En las siguientes tablas se indican las cuestiones que se valoran para cada tipo de movimiento.
Manos y brazos
| Mano (arriba/abajo ) | Mano (adelante/atrás ) | Mano (lateral) | Mano (dedos) | Brazo (hombro) | Brazo (codo) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Precisión | X | X | X | X | X | |
| Fuerza | X | X | X | X | X | X |
| Agarrar/soltar | X | |||||
| Número de pulsadores independientes (de 1 a 5) | 5 | 5 | 5 | 1 | 1 | 1 |
| Asociación de efectos | X | X | X | X | X | X |
| Mano (arriba/abajo ) | Mano (adelante/atrás ) | Mano (lateral) | Mano (dedos) | Brazo (hombro) | Brazo (codo) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Activación frente a un estímulo | X | X | X | X | X | X |
| Pulsación durante un tiempo determinado | X | X | X | X | X | X |
| Mano (arriba/abajo ) | Mano (adelante/atrás ) | Mano (lateral) | Mano (dedos) | Brazo (hombro) | Brazo (codo) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Movimientos incontrolados o temblores | X | X | X | X | X | X |
| Movimientos involuntarios en otras partes del cuerpo | X | X | X | X | X | X |
| Recuperación de la posición de reposo | X | X | X | X | X | X |
| Sensibilidad | X | X | X | X | X | X |
| Cansancio | X | X | X | X | X | X |
Cabeza
| Atrás | Arriba/abajo | Lateral | Labios | Lengua | Dientes | Parpadeo | Cejas | Mueca | Soplo | Sonido | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Precisión | X | X | X | ||||||||
| Fuerza | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| Cotrol de la intensidad | X | ||||||||||
| Comunicación oral | X | ||||||||||
| Soplo/aspiración | X | ||||||||||
| Número de pulsadores independientes (de 1 a 5) | 3 | 3 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Asociación de efectos | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Atrás | Arriba/abajo | Lateral | Labios | Lengua | Dientes | Parpadeo | Cejas | Mueca | Soplo | Sonido | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Activación frente a un estímulo | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Pulsación durante un tiempo determinado | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Atrás | Arriba/abajo | Lateral | Labios | Lengua | Dientes | Parpadeo | Cejas | Mueca | Soplo | Sonido | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Movimientos incontrolados o temblores | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
| Movimientos involuntarios en otras partes del cuerpo | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
| Recuperación de la posición de reposo | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
| Sensibilidad | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Pies y piernas
| Pie (punta arriba/abajo) | Pie (arriba/abajo) | Pie (adelante/atrás) | Pie (lateral) | Pierna (exterior) | Pierna (interior) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Precisión | X | X | ||||
| Fuerza | X | X | X | X | X | X |
| Número de pulsadores independientes (de 1 a 5) | 1 | 5 | 5 | 1 | 1 | 1 |
| Asociación de efectos | X | X | X | X | X | X |
| Pie (punta arriba/abajo) | Pie (arriba/abajo) | Pie (adelante/atrás) | Pie (lateral) | Pierna (exterior) | Pierna (interior) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Activación frente a un estímulo | X | X | X | X | X | X |
| Pulsación durante un tiempo determinado | X | X | X | X | X | X |
| Pie (punta arriba/abajo) | Pie (arriba/abajo) | Pie (adelante/atrás) | Pie (lateral) | Pierna (exterior) | Pierna (interior) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Movimientos incontrolados o temblores | X | X | X | X | X | X |
| Movimientos involuntarios en otras partes del cuerpo | X | X | X | X | X | X |
| Recuperación de la posición de reposo | X | X | X | X | X | X |
| Sensibilidad | X | X | X | X | X | X |
| Cansancio | X | X | X | X | X | X |
La valoración global del movimiento es muy importante, pues aunque no obligue a descartar el uso de un pulsador sí puede marcarlo como poco recomendable. La primera cuestión que debe plantearse es la capacidad del usuario para recuperar la posición inicial o de reposo. Esto incluye liberar el pulsador y recuperar en todo el cuerpo la postura de partida. Téngase en cuenta que cuando el usuario no consiga recuperar la posición de reposo puede impedirse otra activación del pulsador o reducir el tiempo de respuesta, limitar la visión de la pantalla, aparecer un gran cansancio y producirse lesiones al haber adoptado malas posturas o realizado movimientos inadecuados. Por tanto, se deberá consultar con el terapeuta las causas a fin de encontrar una vía de solución: corregir la posición del cuerpo, cambiar la localización del pulsador, colocar sujeciones corporales adicionales, entrenamiento de ese movimiento, etc.
La presencia de movimientos involuntarios en otras partes del cuerpo cuando se realiza la acción es un parámetro clave para no recomendar ese tipo de acceso. En cualquier caso, se deberá consultar con el terapeuta si dichos movimientos se pueden permitir dentro del proceso de rehabilitación integral o si se debe elegir otra alternativa.
También debe indicarse si se están produciendo movimientos incontrolados o temblores que originan pulsaciones no deseadas, así como la capacidad sensitiva para detectar que se ha activado el pulsador. (Cuando el usuario tenga una gran dificultad para saber si ha activado el pulsador será importante añadirle algún refuerzo visual o auditivo antes de continuar con la valoración).
Ciertas características del pulsador vendrán determinadas por la precisión y la fuerza del movimiento. La estimación de la precisión dependerá del tipo de movimiento que se esté evaluando; por ejemplo, en mano se acepta una precisión dentro de un campo de 30 cm mientras que con hombro no se evalúa esta cuestión. En cuanto a la fuerza aplicada conviene registrar si el usuario ejerce muy poca o ninguna fuerza de presión. También conviene registrar si se está golpeando con brusquedad, puesto que puede llegar a determinar el rechazo de esta acción como sistema de acceso (si el movimiento es brusco se debe consultar con el terapeuta la conveniencia de utilizarlo).
Antes de concluir la valoración con un tipo de acción conviene determinar si el usuario es capaz de manejar más de un pulsador con ese movimiento. Se valorará la capacidad de manejar de 1 a 5 pulsadores, dependiendo del tipo de acción. Además, se tendrá que determinar si el usuario es capaz de diferenciar los efectos asociados a varios pulsadores. (Cuando se encuentre una dificultad en la comprensión del efecto asociado a la activación del pulsador se recomienda realizar la valoración usando juguetes o dispositivos eléctricos que por la simplicidad de la actividad faciliten el aprendizaje de la acción del pulsador.)
La valoración de cinco pulsadores se lleva a cabo para determinar el uso de un ratón de pulsadores. Este aspecto se valora cuando el movimiento con mano o pie es lo suficientemente bueno para el control de este tipo de ratones, es decir, buena precisión y capacidad para mantener el pulsador activado durante un tiempo determinado. El caso de un ratón de pulsadores manejado con varias zonas corporales se recomendará en relación con los resultados obtenidos de control de pulsadores con diferentes movimientos.
En cuanto a la respuesta temporal del usuario, se valora la pulsación ante la presencia de un estímulo y la capacidad para mantener voluntariamente activado el pulsador un tiempo determinado.
Para valorar si el usuario es capaz de realizar la pulsación ante un estímulo se puede utilizar un programa adaptado con barrido automático. Téngase en cuenta que la pulsación consiste en la activación y la liberación del pulsador, es decir, no es válido que el usuario active el pulsador pero no pueda liberarlo dentro de los requisitos temporales de la velocidad del barrido.
La velocidad del barrido debe ir ajustándose a las necesidades del usuario, hasta llegar a la mínima. Cuando el usuario frecuentemente activa el pulsador antes o después de que el barrido llegue a la casilla deseada se debe disminuir la velocidad de barrido. Al disminuir la velocidad de barrido el usuario no tendrá que activar el pulsador con una respuesta temporal tan rápida. Por el contrario, si el usuario tiende a activar el pulsador antes de que el barrido llegue a la casilla deseada pero se comprueba que tiene buena respuesta temporal entonces se deberá aumentar la velocidad de barrido. (La mayoría de los programas adaptados a pulsador emplean el barrido automático, por lo que si el usuario sólo puede manejar un pulsador como sistema de acceso al ordenador es muy importante que logre controlar un barrido automático.)
La valoración de la capacidad para mantener voluntariamente activado el pulsador un tiempo determinado será imprescindible para determinar si el usuario es capaz de manejar un ratón de pulsadores o programas adaptados a pulsador que impliquen este tipo de control, por ejemplo, el acceso con código Morse. Para llevar a cabo la valoración se puede hacer con un juguete o un dispositivo adaptado de forma que el usuario deba mantener activado el pulsador hasta que se alcance una señal y en ese justo momento deberá liberarlo.
También se deberán valorar cuestiones específicas para determinadas acciones, como la interacción de la comunicación oral con el pulsador de sonido, la capacidad de agarre en el pulsador para dedos y la posibilidad de realizar soplo y aspiración.